図書　ご注文フォーム

1. 本に興味をお持ちいただき本当に有難うございます。
   
   1.【ハート・コンシャス】
   2.【「もっと早く知りたかった」と言われる子育て心理学】
   3.【発達障碍、グレーゾーンに役立つ知識と知恵】
   のお求めは、お名前、メールアドレス、ご住所と電話番号をお書きいただき、
   本の名前とお支払方法をご選択ください。
   
   クレジットカードの場合はお支払フォーム（クロネコヤマト　ヤマトフィナンシャル）をメールにてお知らせいたしますので必ずご確認ください。
   
   お振込みの場合は
   【ハート・コンシャス】　1760円、
   【「もっと早く知りたかった」と言われる子育て心理学】　1760円
   【発達障碍、グレーゾーンに役立つ知識と知恵】】　1760円を
   下記の口座にお振込み下さい。
   （お振込み料はお客様負担、本の送料は弊社負担）
   
   お振込みを確認させていただき次第5営業日以内に、郵便、ヤマト運輸又は佐川急便にてお送りいたします。
   （１週間ほどかかる時もあります。）
   
   お振込先
   いちい信用金庫一宮支店　普通 1107467 合同会社ベルコスモ・カウンセリグ

2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
3. エラーが出た場合は申し訳ありませんが、belcosmo@jade.dti.ne.jpまで必要事項を入力のうえ送信してください。
4. なお、メールが届かない場合もまれにございますので、メールをお送りいただいた後、返信がない場合は大変お手数ですがお電話にてご連絡ください。よろしくお願いいたします。
   電話　0586-23-5575。

お名前
ふりがな
メールアドレス
郵便番号
ご住所
電話番号
問合せ種別	【ハート・コンシャス】のご注文 【「もっと早く知りたかった」と言われる子育て心理学】のご注文 【発達障碍、グレーゾーンに役立つ知識と知恵】のご注文 ご注文においてのお問合せ
お支払方法	クレジットカード お振込み
問合せ内容

個人情報の取扱いについて

1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。


491-0859　愛知県一宮市大志1-6-17 ミヤタビル3Ｆ　合同会社ベルコスモ・カウンセリグ